康进忠治疗盗汗经验总结

郭凤霞，吕东勇

指导：康进忠

（医院，河南安阳）

［摘要］盗汗属于中医学的汗证范畴，在中医内科学中归属于气血津液病，其在临床上多病情复杂难辨。康进忠教授认为盗汗病机主要包括湿热、血瘀、血虚、阴虚火旺、阳虚等。康教授谨守病机，充分发挥中医辨证论治的优势，注重化湿醒脾、滋阴降火、益气补血、活血化瘀与温补肾阳等治法，并参以子午流注法服药，治疗盗汗取得较好临床疗效。并举例治疗验案加以说明。

［关键词］盗汗；辨证论治；病因病机；治则治法；子午流注法服药；诊疗经验

［中图分类号］R.9［文献标志码］A［文章编号］-X（）02--04

DOI：10./j.cnki.-x..02.

康进忠教授是河南省名中医，第二批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床工作四十余载，精研经典，擅长辨证治疗各种疑难杂症，效如桴鼓。笔者有幸跟随康进忠老师学习，受益匪浅。现将康进忠教授治疗盗汗的临证经验总结介绍如下。1病因病机盗汗，即寐中汗出，醒来自止者［1］，《黄帝内经》中称为“寝汗”。《金匮要略·水气病脉证并治》首次记载盗汗：“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。”《三因极一病证方论·自汗论治》中记载：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”西医多认为盗汗为泌汗功能障碍，其多伴有其他疾病，如结核病、围绝经期综合征、甲状腺功能亢进，但也可单独出现。康进忠教授认为，盗汗于中医病机方面多责之阴虚火旺，迫使津液外泄。《景岳全书》曰：“盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。诸古法云，盗汗者，属阴虚，阴虚者阳必凑之。故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也。”随着我国经济水平的提高，人们的饮食条件不断提升，出现越来越多的肥胖患者，且其多饮食口味重，嗜食辛辣，日久湿聚生痰，痰浊内蕴日久化热，内阻中焦，导致气血津液运行不畅，腠理不固，迫使津液外泄发为盗汗者在临床中也较为常见。《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》曰：“盗汗……竟有用补气固表、滋阴降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗。用血府逐瘀汤”。在临床工作中应用活血化瘀法治疗长期盗汗久治难愈者常可收到较为可观的效果。另外，气血亏虚，卫表不固而致盗汗也较为多见。《丹溪心法》云：“盗汗属血虚”。此证多见于长期脑力劳动者，其脑思虑过度，劳伤心脾，脾胃虚弱，失于健运，气血生化乏源，清窍失于濡养，故出现头晕头蒙，阴血虚则生内热，且脾虚不能运化水湿，则溢于机体四肢，发为盗汗。康进忠教授认为，盗汗之病机还应当包括阳虚。阳虚则卫外固摄作用减弱，导致汗出，汗泄则伤阴，久则出现阴阳失调，营卫不和［2］。《杂病证治准绳》论汗曰：“阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗，破寐则日惊，其行阴之气复散于表，则汗止矣。”临床有使用炙甘草汤在益气滋阴、养血复脉基础上，加上白芍以调和营卫，从而治愈盗汗［2］。2辨证论治经验2.1化湿醒脾康进忠教授认为，湿热之邪蕴蒸，入于阴分，阴液不能内守，腠理不固，出现盗汗。本证多见于青年男性肥胖患者，故在治疗上针对湿热实邪之病因，可选诸如黄连清热燥湿开郁，龙胆草清热利湿、泻肝胆实火，茵陈苦寒能燥湿除热等，方可选四妙散、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、茵陈五苓散等。若兼见有身体困重、疲乏无力、口黏腻、纳食无味、大便黏腻不爽等湿邪困脾症状较重时，可加用芳香醒脾之品，如佩兰、藿香、砂仁等。湿热之邪致病，多缠绵难愈，易于阻滞气机［3］，单用清热化湿药物难以奏效时，加用醒脾药，常可为湿邪速去广开去路。2.2滋阴降火，随证治之盗汗，由阴虚火旺迫使津液外泄者多见。肾阴亏虚不能上济心火，则心火独亢，致虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而盗汗，其多见于老年男性或身体瘦弱的青年男性。证属阴虚盗汗者，《兰室秘藏》中的当归六黄汤功效卓著，被现代医家誉为“盗汗圣药”［4］。方中当归、熟地黄、生地黄合用，使阴血充则水能制火，黄芩、黄柏清热坚阴，康进忠教授每用原方加减，多获奇效。阴虚盗汗兼有失眠健忘、心情烦躁不安、口舌生疮、脉弦细数者，可应用天王补心丹，滋补阴液的同时养心安神。若患者盗汗伴有腰膝酸软、头目眩晕者，可应用六味地黄丸加减。治疗阴虚盗汗时应详细询问患者发病情况与刻下症状，抓住主要病机，依据患者个体特征灵活加减药物。临床上阴虚盗汗较易发现，但治疗周期相对较长。应与患者一起树立战胜病魔的信心。2.3益气补血，兼顾疏肝滋肾康进忠教授认为，长期思虑过度者易出现气血两虚所致的盗汗。忧思伤脾，以致脾胃气虚，气虚则腠理不固，阴液外泄则盗汗，兼见渴喜热饮、气短乏力、舌质淡、脉虚大无力等，方可选用补中益气汤，其中重用黄芪补中益气、升阳固表，白术补气健脾。若兼有唇甲色白，心悸，盗汗，失眠健忘，育龄期妇女月经提前、量多等情况时，可应用归脾汤加减。脾胃为后天之本，脾气健旺，则气血生化有源，中焦取汁源源不断。另外精血同源，故应在健脾益气的同时加用滋补肝肾之品。患者长期病久不愈，多心情抑郁，从五行生克而论，加用疏肝理气药物如柴胡、香附、川楝子等，多可使气血运行通畅，缓解土壅木郁。2.4活血化瘀，辅以益气对于血瘀型汗证而言，血瘀既是致病因素，又是病理产物。因瘀血不去，新血不生，阴血不足，阳气浮散，阴阳失调，腠理疏散出现盗汗病症［5］。患者多表现为胸闷心悸、头痛头晕、盗汗、入暮潮热、急躁易怒等，舌质黯红，舌边有瘀点，脉弦涩紧。康进忠教授多以血府逐瘀汤加益气药物治疗血瘀型盗汗，桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀，赤芍、川芎、牛膝活血通经，全方活血行气相伍，祛瘀与养血同施，可使气血调和，阴平阳秘，腠理开阖正常，则外泄之汗可止。益气能行气，气行则血行，故活血化瘀的同时需加用益气药物。气为血之母，活血化瘀加用益气药物可活血化瘀不伤正。2.5温补肾阳，善用附子阳气在人体卧寐时由外入里固护内脏。盗汗属阳气亏耗日久者，阳虚不能固守，而致寐时汗出［6］。醒时阳气动出，尚能勉强固护津液，因此醒后汗止。对于此阳虚证，康教授多应用桂枝加附子汤合四逆汤加减往往效如桴鼓。对于盗汗，兼见畏寒，伴有腰膝酸软、小便清长者，可应用右归丸加固涩止汗药物，起到温补肾阳、敛阳止汗之功。人体阳气不足，卫气必虚。卫阳虚衰，致使津液失固不能内藏则外泄。阳虚所致盗汗，阴寒内胜，非附子不中，附子为回阳救逆第一品，尤善温经扶阳温煦阳气，庶阳气得复，肌表自固，肌表自固则漏汗自止。康进忠教授在治疗阳虚盗汗较重症状时，附子用量可重用至25g。3参以子午流注法服药康进忠教授在正确辨证论治基础上强调患者要在正确时间服药，以使药效充分发挥，使疾病尽快康复。康教授将辨证论治与子午流注学说结合起来为患者治疗疾病，也是临床疗效显著的一个重要原因。子午流注从子时（23：00）开始，分别为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，相对应的是胆经、肝经、肺经、大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经、膀胱经、肾经、心包经、三焦经。康教授认为机体的经气按照子午流注的传变规律流注到不同的脏腑经络中，故按子午流注法，根据辨证论治结果，有目的地在不同时辰给药，使药物更多作用于特定经脉，治疗效果更佳。宾夕法尼亚大学Perelman医学院的神经学教授AmitaSehgal带领的团队研究发现，果蝇的血脑屏障其渗透率在夜间高于白天，夜间服用抗癫痫药物phenytoin的果蝇比白天服用该药的果蝇在癫痫发作后得以恢复的时间更短［7］。4病案举例案1：王某，女，38岁，年12月1日初诊。患者河南安阳人，近5年来在海南开车载客旅游，平素饮食不规律，饥饱失常，夏日喜冷饮，渐出现盗汗、乏力。医院及多家中医诊所就诊，效果均欠佳，盗汗迁延不愈，病情加重。患者回乡时慕名至康进忠教授门诊就诊。刻下症见：盗汗，醒后枕头、被褥均浸湿，面色萎黄，肢体倦怠乏力，尿频，小便量少，无尿痛。月经过后第3天，平素月经量少，颜色暗红，有小血块，经期小腹痛，喜温欲按。舌淡苔白，脉弦细。彩超发现双卵巢囊肿，盆腔积液。中医诊断为盗汗，证属气血亏虚伴有寒凝血瘀。治以益气养血敛汗为法。方用八珍汤加减。药用：炒白术12g，党参12g，茯苓15g，炙甘草3g，川芎15g，熟地黄15g，赤芍18g，当归18g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，五味子12g，山萸肉15g。日1剂，水煎服，巳酉时辰内各服1次。用药7剂后复诊，症见：盗汗消失，夜尿由4次减为2次，乏力明显缓解，月经尚未至。患者病情缓解，治疗上以益气养血敛汗为主，温经活血止痛为辅。原方减煅龙骨、煅牡蛎，加吴茱萸3g、桂枝12g、牡丹皮9g、炮姜3g。丑巳时辰内各服1次。服用7剂后复诊，患者未再盗汗，夜尿由2次减为1次，无乏力。患者病情缓解，同时探亲结束需要回海南，故不再服药，半月后回访月经期无腹痛，血块减少，月经量较前增加。按：患者为中青年女性，工作压力大，忧思日久，加之日常饮食不规律，脾胃亏虚，气血生化乏源，气虚则腠理不固，阴液外泄则盗汗。患者喜冷饮，寒凝血瘀，加之气血亏虚，则见月经量少，月经中夹有暗红色瘀血块；病久及肾，肾阳不足，不能化气行水，而出现尿频。急则治其标，缓则治其本，一诊以益气养血敛汗为法，方以八珍汤为主，人参、白术、茯苓、甘草甘温之品，健脾益气，脾气渐旺，则气血生化有源，气为血之帅，补气则生血，气足则血不瘀；当归、川芎、赤芍、熟地黄质润之品补血，且当归、川芎既能补血又能活血，配伍煅龙骨、煅牡蛎以收敛固涩止汗，佐以五味子、山萸肉补肾敛汗缩尿。患者病变脏腑经络主要责之于脾肾，故巳酉时辰内服药，服药7剂后诸症缓解，月经尚未至。二诊少伍吴茱萸、桂枝、炮姜、牡丹皮在敛汗同时加以温经活血，从肝肾论治，故丑巳时辰内服药，最终同治兼证而痊愈。案2：方某，女，28岁，年1月20日初诊。患者3年前小产，此后出现盗汗，每月低热，低热时即于当地诊所静脉输入抗生素及激素，月经量少多血块，色暗。刻下症见：盗汗，低热，口干，面部偏胖，月经量少多血块，周身乏力，心悸，无胸痛胸闷，无口苦，二便调。舌质瘀暗，苔少，脉涩。血常规、灌注扫描（PCT）无异常发现。中医诊断为盗汗，证属瘀血阻滞、气阴两虚。治以活血化瘀，辅以益气养阴。方用血府逐瘀汤合生脉散加减。药用：当归15g，生地黄15g，桃仁10g，红花12g，枳壳15g，赤芍15g，醋柴胡9g，川芎9g，桔梗6g，川牛膝12g，炙甘草6g，青蒿10g，鳖甲20g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，黄芪30g，党参12g，麦冬15g，五味子12g。日1剂，水煎服。丑午时辰内各服1次。用药7剂后复诊，症见：盗汗、乏力较前明显减轻，无发热，给予原方基础上加益母草30g，去青蒿。继服14剂后，患者盗汗、乏力消失，当月月经血块明显减少，量较前增加。半年后再次怀孕。按：患者起病之初有小产病史，因产后调理失当，瘀血留滞于体内，表现出月经及舌脉等一派瘀血阻滞之象。对此但见发热，便给予抗生素加退热药，如此患者汗出热退，治标不治本，导致患者出现反复发热。血汗同源，久之汗出异常伤及血，患者出现阴血不足，加之瘀血不去，新血不生，阴血虚甚，阴不敛阳，阳气浮散，阳气亦虚，最终阴阳失调，腠理疏散而出现盗汗。治疗当以活血化瘀，辅以益气养阴为法。方中血府逐瘀汤活血化瘀，青蒿、鳖甲引药入阴，并清虚热，瘀血去，则新血生。辅以生脉散益气养阴，黄芪补气，气行则血行，龙骨、牡蛎收敛止汗，同时镇心安神止悸。复诊时虚热已去，故去青蒿，加益母草30g继续祛瘀生新，调理月经同时给瘀血以出路，如此以消为补，阳中滋阴，阴中补阳，达到阴阳充足而相互平衡状态，阴平阳秘，腠理开阖正常，汗出自止。患者病变脏腑经络主要责之于肝心，丑午时肝经及心经经气旺盛，此时服药，增加药效，标本同治，病遂获愈。案3：李某，女，45岁，年12月20日初诊。患类风湿关节炎8年，长期口服免疫抑制剂、激素、非甾体抗炎药。刻下症见：盗汗，周身倦怠乏力，畏寒，面部虚胖，双手足近端关节疼痛。舌质淡，脉沉细无力。中医诊断为盗汗，证属肾阳不足，营卫失和。治以温补肾阳，调和营卫。方用桂枝加附子汤加减。药用：桂枝15g，白芍15g，生姜3片，炙甘草8g，附子（先煎）20g，浮小麦10g，煅牡蛎（先煎）30g。日1剂，水煎服，分别于寅酉时辰内各服1次。用药7剂疼痛减轻，周身乏力减轻，面部虚胖稍微减轻，余症均消失。患者舌质淡，脉沉细无力。原方基础上加茯苓30g、白术10g、党参15g。继服14剂后，患者盗汗、周身倦怠症状明显减轻。按：患者初诊盗汗伴见畏寒，面部虚胖，结合其舌质脉象，辨证属肾阳亏虚，腠理不固。肾阳气亏耗日久者，寐时不能入里固护内脏，则致寐时汗出；汗出日久则致使营卫失调，加重盗汗；肾阳亏虚，温煦功能减低，故可见畏寒怕冷；舌质淡、脉沉细无力均为阳气不足之象。予桂枝加附子汤加减，用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止，坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则温煦得力。全方温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。二诊诸症皆减，加白术、党参等健脾益气，温补脾阳以资先天，使阳气有后生之源。患者病变脏腑经络主要责之于肺肾，寅酉时肺经及肾经经气旺盛，故此时服药，药效更佳。5讨论康进忠教授认为，盗汗的治疗关键在于详细了解患者发病原因，认真分析病因病机，做到四诊合参，依据证型给予相应的治疗法则，随证遣方治之。在治疗时，辨证论治结合子午流注法给药，常可缩短疗程，收效更佳。但临床中盗汗病机较为复杂，且常兼有其他病症，病程缠绵，使患者长期忍受病痛之苦，故康进忠教授在给予患者药物治疗的同时，辅以精神鼓励与言语安慰，让患者重树治疗信心，“治病医心”同行。

［参考文献］

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END

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本文源自：《山东中医杂志》-01-19

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