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王某，女，47岁

患者主诉：今年一月份取环后发现子宫息肉，二月份切除子宫息肉，从那时到现在闭经，有白带无月经，经期乳房胀，每年感冒后头顶都痛，一到秋季就手、脚、膝、屁股都冰凉，双脚趾大墩穴经常肿胀痛，来月经时小肚子难受。

舌象：

马老师诊断：小肚子难受的，需要考虑什么，先淤血再说某个方，那么她的症状是不是比较典型，你们看闭经了，闭经是不是类似于大便不通的道理一样的，然后又有小肚子难受，那经期乳房胀是不是也是气机不通的，每年感冒后头顶都痛，那你这个不感冒那不就是没有头痛了，所以这症状没有太大意义。一到秋季就手、脚、膝盖、屁股都凉，这是什么证，是不是寒证阴证。

马老师问：口干口苦有没有？

患者答：口干口苦都有

马老师问：口干口苦明显吗？

患者答：不是很明显

马老师诊断：她说口干口苦都有，再问明显吗？她又说不明显，那么这个是不是就有助于判断不明显，要不然她告诉你口干口苦，你也不知道口干口苦的程度，她的脉呢是相对还行，不算弱，就是基本上脉象还可以，所以我们还需再问一下。

马老师问：有没有鼻塞流涕打喷嚏？

患者答：没有

马老师诊断：我为什么这么问，因为很多不典型的表证，比如说鼻部症状是不是一个不典型表证，很多人，比如找你看月经的，她觉得鼻塞，这次又不想找你调鼻她又不告诉你，所以，一般多问一句，有或没有，就把它排除表证。所以，第一：有没有表证？没有，第二：她的辨病性来看，口干口苦不典型吧，口干口苦不典型；一到秋季一冷的时候膝盖、屁股都凉，这是不是阴证，然后有齿痕。

马老师问：喜欢喝凉的还是喝热的？

患者答：喝热的

马老师诊断：喜欢喝热的，那还考虑热证吗？所以，整体是不是属于阴证，整体属于阴证，然后她以什么症状为主诉，闭经。小肚子难受，有没有淤血，有淤血，那么桃核承气它是以调胃承气为主的，那么调胃承气里面是以热证重。我们说调胃承气汤是不是三个承气汤里面清热力量最大的，我们能用芒硝吗？不能。

马老师问：大便情况怎么样

患者答：大便很正常

马老师诊断：大便正常，所以我们桃核承气汤只能选择其中一部分，我们可以选择抵挡汤或抵挡丸，或者你要不选这个方，桂枝茯苓丸是不是也可以，还有一个特点，她是膝盖凉，手脚屁股都凉，是不是跟她的血虚阳虚有关系，所以可以用当归芍药散+抵挡汤，因为闭经嘛活血祛瘀还是离不开大黄，抵挡汤或者抵挡丸药是一样的，加当归芍药散，至于说经期乳房胀，也是一个气滞的问题，但是她这个没有明显的口干口苦，所以要按后诉思路加点疏肝理气的，我们是不是也不排斥，那如果不加当归芍药散中的川芎，有没有理气作用，如果想加点香附是不是也可以，这些都不是特别主要的，主要的就是当归芍药散照顾到她的阴证血虚，加抵挡汤照顾到她的闭经淤血问题，这里为什么不用桃核承气汤，因为桃核承气汤的热不重，所以我们不用桃核承气选了抵挡汤。

本文源自马家驹老师线下班现场案例带教讲解。

讲师介绍

马家驹

马家驹，中医在线精医大学创始教授，中医在线最受欢迎讲师，首都医科医院呼吸科副主任医师，医学博士，本硕博毕业于北京中医药大学。

担任北京中医药学会师承工作委员会副秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会委员，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员。

长期跟随首都国医名师、当代著名经方临床家冯世纶教授等学习经方临证，著有《胡希恕经方医学-六经入门讲记》。

临床倡导经方六经八纲方证辨治体系，坚持中医临床思维，采用整体观念与辨证论治的个体化治疗，药简而效。

学中医就要有体系的学，经方的六经辨证就是一个很好的体系，这也是张仲景被誉为医圣的缘由，不在于给了我们个方，而通过个方、通过个条文，帮助构建了一个完整的经方辨证论治的体系。这就是马家驹老师设置《经方医学训练营》课程的缘由。在建立辩证体系的同时，解决临床疑难问题。

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